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Planos de Saúde não podem negar medicamentos e tratamentos para doenças cobertas pelo catálogo do Plano


Planos de Saúde não podem negar medicamentos e tratamentos para doenças cobertas pelo catálogo do Plano, sob a alegação de não haver previsão expressa da ANS, mesmo que considerados de alto custo.
Esse é o entendimento dos Tribunais brasileiros que, atualmente, se deparam com diversas demandas envolvendo, de um lado, o Plano de Saúde e, do outro, o respectivo beneficiário.


A Agência Nacional de Saúde (ANS) possui uma lista com os procedimentos que devem, obrigatoriamente, ser custeados pelos Planos de Saúde, como é possível verificar no site da Agência: http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/737-rol-de-procedimentos.


Todavia, não são somente os tratamentos e medicamentos descritos nesta lista que devem ser cobertos pelos Planos de Saúde.


Isso porque, se o Plano prevê a cobertura para determinada patologia/doença e o beneficiário possui consigo diagnóstico médico descrevendo a necessidade de determinado medicamento ou tratamento essencial para cura, o Plano é obrigado a cobrir as respectivas despesas, ainda que não estejam esses procedimentos e ou fármacos previstos no rol da ANS.


A lógica adotada pela Justiça pátria é simples: a cláusula que nega a cobertura de medicamento ou tratamento por não haver previsão no rol da ANS é considerava abusiva, nos termos do Artigo 51, inciso IV, parágrafo 1º do Código de Defesa do Consumidor.


Tantas foram as ações ajuizadas que o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo elaborou a Súmula nº 102, que deve ser seguida por todos os Órgãos a ele vinculados:


“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa decobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua naturezaexperimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos daANS.”.


Da mesma maneira, o Superior Tribunal de Justiça vem adotando o mesmo entendimento, conforme trecho da decisão do Recurso Especial 1.874.078:


“O entendimento firmado no âmbito desta Turma é no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, ‘a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado’.”.


O relator do caso, Ministro Marco Aurélio Belizze, ainda estabelece que:


não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde“.


Importante destacar que o litígio acima mencionado envolvia um garoto menor de idade que necessitava de doses de remédios, no valor entre R$1,5 milhões e R$3 milhões de reais, cada uma.


Portanto, é direito do beneficiário do Plano de Saúde o tratamento ou medicamento prescrito por profissional de saúde, mesmo que tais procedimentos ou fármacos não estejam previstos no rol da ANS ou sejam de alto custo e, claro, desde que a doença/patologia que acomete o beneficiário tenha previsão de cobertura pelo plano.

O Escritório Tocchini Advocacia atua há mais de 15 anos em defesa do direito à Saúde, primando, sobretudo pela urgência e pela viabilidade das ações.

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